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“哈利波特”之旅英国夏令营报名表
央视国际 2005年04月30日 17:01
2005英国夏令营报名表
个人资料
中文姓名：___________________性别：□男 □女 年龄_______
拼音姓：___________________ 拼音名：____________________
身份证号码：_________________出生日期：____日____月______年
电话：（住宅）________________手机：________________________
传真：_______________________电子邮箱：____________________
地址：_____________________________________________________
父亲姓名：___________________办公室/手机：_________________
母亲姓名：___________________办公室/手机：_________________
紧急事故联络人：____________________手机：_________________
现就读学校：初中：___________________________班别：___________
高中：___________________________班别：___________
证件资料
护照： □中国大陆地区 □其他，请注明：___________________________
护照号码：____________ 护照有效期起止日：__________________________
健康状况（*若有特殊疾病及过敏项目请附医生诊断证明，请务必事先告知*）
□皮肤过敏 □食物过敏 □药物过敏 □气喘 □心脏疾病 □其它任何身体不适之处，需要我们多加注意，请说明：
特别要求资料(*若有特殊习惯请详细说明*)：
请注明任何健康问题（如哮喘、心脏病、糖尿病等）___________________________________
限制活动（如游泳）：_______________________________________________________________
其他要求（如素食、怕宠物）：______________________________________________________
如可能希望安排以下学员同住：
姓名：__________________ 关系：
姓名：__________________ 关系：_________________________________________________
*本公司将按实际情况尽量协助及安排，并有权作出最后决定*
声明（须家长/监护人填写）
本人____________________（学员之家长/监护人姓名）乃申请学员之家长/监护人，已详细阅读及接受中国广播电影电视国际夏（冬）令营组委会举办的2005年暑期“哈利·波特”英国夏令营说明。本人并且授权有关学校可决定及执行紧急医疗事故之处理方法。
学员签署：____________________ 家长/监护人签署：____________________
日期：____________________
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